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2007年12月26日(水) 06時32分

肝炎検査感染 「長年の慣れ」 器具交換の指示なし朝日新聞

 「患者5人がC型肝炎を発症していた事実が確認されました」

 院内感染を公表するため、茅ケ崎市役所で開かれた緊急記者会見。服部信明市長、副市長2人、さらに仙賀裕病院長ら6人が頭を下げた。

 「長年同じことをやってきて、慣れから交換しなかったようだ。徹底的に改善する」。仙賀病院長は、心臓カテーテル検査で使った後は1回ごとに捨てるはずの器具の使い回しが「慣れ」から行われてきた衝撃の事実をあっさり認めた。

 服部市長は「病院の設置者として責任を感じている。患者や家族に心よりおわびし、誠心誠意対応していく」と約束した。

 技士の「慣れ」がなぜ、見逃されたのか。

 病院側は、独自の検査マニュアルに、感染源となった血圧測定器具のトランスデューサーを毎回交換することが記されておらず、「担当者任せ」だったことを挙げた。

 器具は一個約4600円。医療保険の対象ではなく、病院側が費用を負担する仕組みという。出費を抑えるための行為ではなかったのか——そんな疑問に、病院側は「次々と検査の患者が来るので、忙しくて交換しなかったと担当者が言っている」などと答えるにとどまった。

 感染者5人は急性期の段階で対処したので、いまは肝機能が改善しているといい、今後も治療費などはすべて病院側が負担するという。

 今回の事故を受けた対策について、中村雅・循環器内科部長は「感染が起こりうるすべての経路を絶つため、使用済みの機材が新しいものと交差しないよう流れを改めたり、検査マニュアルを再整備したり、あらゆる改善策をとった」と語った。事故後の調査で、心臓カテーテル検査の件数よりもトランスデューサーの使用数が少ないことが分かったとき、中村部長は愕然(がくぜん)としたという。

 「医者としては、使い捨てになっているものと思っていた。確認しなかったことを非常に恥じている」 アサヒ・コムトップへ

http://www.asahi.com/national/update/1226/TKY200712250372.html