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2004年03月18日(木) 02時13分

医療事故や「ヒヤリ」事例、ネットで公開検討 厚働省朝日新聞

 続発する医療事故に対処するため、厚生労働省は17日、全国約250の大学病院や国立病院などに義務づける事故報告を第三者機関に原因分析してもらい、新年度中にも公表することを決めた。患者が死亡したケースを始め、事故には至らなかったが医師や看護師が「ヒヤリ」としたり「ハッ」としたりした事例を類型化して分析。その結果をデータベース化し、インターネットなどを通じて公開することを検討している。

 同省は全国の大学病院などから、医療ミスの有無は問わず、予測しない死亡例や重い障害が残った事例の報告を義務づける。さらに、医師、看護師が驚いた「ヒヤリ・ハット事例」も報告してもらう。

 これらの事例を、財団法人・日本医療機能評価機構(東京都千代田区、工藤敦夫理事長)で分析する。例えば、医師の指示の誤り、看護師の確認不足など事故原因に結びついたとみられる行為や手術、検査、薬剤投与など事故の起こった場面をいくつかのケースに類型化し、起こりやすい原因を探る。

 再発防止に役立てるため、事故事例や分析結果は、同機構がインターネットなどを通じて公開することを検討している。医療機関に役立つと思われる対策も示す。

 同省は01年から、手をあげた全国約240の病院から「ヒヤリ・ハット事例」の報告を受けている。約1万5千件にのぼり、同省の専門家会議などが内容を分析してきた。しかし、同じような事例が相次いでおり、医療現場に分析結果がうまく還元されていないという問題点が、指摘されていた。

 そのため同省がこれらの「ヒヤリ・ハット事例」も、同機構に管理をまかせ、一体的に分析を進めることにした。事例集は試験的にホームページで公表されている。

(03/18 00:23)

http://www.asahi.com/national/update/0318/001.html