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2004年01月07日(水) 03時01分

血圧降下剤代わりに血糖降下剤処方、透析患者が意識不明朝日新聞

 山形県立河北病院(千葉昌和院長)で昨年11月、人工透析を受けるために通院していた県内の50代の男性に対し、血圧降下剤「アルマール」の代わりに誤って血糖降下剤「アマリール」を渡し、服用した男性が低血糖のため2日間意識不明になっていたことが6日わかった。男性は意識が回復したものの、現在も体調がすぐれず、同病院に入院中という。

 同病院や県によると、薬を間違えたのは昨年11月20日。薬の名前が似ていたため、薬剤師が取り違えたという。

 男性は自宅で「アマリール」を服用、24日に意識不明になり同病院に入院した。血糖値が通常の4分の1ほどに下がっていた。ぶどう糖の注射で血糖値が戻り、翌日意識は回復したが、病院側は低血糖になった理由が分からなかった。このため、男性は意識回復後の26日も「アマリール」を服用し、再び血糖値が下がったという。

 病院側は26日夜になって薬の間違いに気づき、27日、男性に経緯を説明、12月4日に県に報告した。

 青山泰・薬局長は「同様の過誤が全国で問題になっていることは認識しており、医師には注意を促していた。大変申し訳ない」と話している。

 事故を受けて同病院では、「アルマール」を、同じ成分の別の薬に変えるなど、間違えにくくする対策をとったという。

(01/07 03:01)

http://www.asahi.com/national/update/0107/005.html