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2003年06月10日(火) 07時04分
山形県立病院 医療過誤２６件 不注意ミス目立つ（河北新報）山形県立病院で２００２年度、病院側の過失によって起こった医療事故が２６件に上ることが９日、河北新報社が情報公開請求で入手した資料で分かった。昨年９月作成の医療安全管理基本マニュアルで報告基準の一元化されたことを反映し、件数は０１年度（１３件）の２倍を記録。死亡や重度の後遺症が残った事例はなかったが、手術中に患者の体内にガーゼを忘れた事例など、不注意による過誤が目立った。病院ごとの内訳は、県立中央病院（山形市）１３件、日本海病院（酒田市）６件、河北病院（河北町）５件、新庄病院（新庄市）２件。鶴岡病院（鶴岡市）からの報告はなかった。 情報公開で入手した報告書によると、県立中央病院で昨年１０月、患者の手術中にガーゼを体内に忘れ、６日後に除去。河北病院でも同年１１月に同様の事例があり、医療用具を患者の体内に忘れる不注意が後を絶たない。 注射や投薬時のミスも見られた。県立中央病院で昨年４月、不必要な注射をした過誤が発生。日本海病院では今年２月に投薬が誤って血管に入り、一時呼吸停止になった事例があった。 ０２年度の過誤はすべて「軽・中度の後遺症が残り、治療が必要」（レベル３）。事例ごとの公表が原則の「死亡した」（レベル５）「高度の後遺症が残り、治療が必要」（レベル４）はなかった。レベル２—０に当たる治療が不必要な事例、適切ではない治療をする前に気付いた事例は公表していない。 県は今年２月、医療事故のレベルに応じて６段階に分けた公表基準を定めた。０２年１月末までの事例は、この基準に基づいて病院から県に報告された。 昨年９月には、県民への情報公開の必要性などを目的に、医療安全管理基本マニュアルを作成。医療事故が起きた場合の県立病院から県への報告体制を規定した。このため、報告件数が急増したとみられる。 県病院事業局は「これまで病院ごとに不明確だったものが、マニュアルや公表基準などを定めたことで変わってきたのではないか」と説明している。 ◎０２年度下半期医療過誤／ＨＰで１件公表漏れ／県病院事業局 県立病院で２００２年度下半期（０２年１０—０３年３月）に起きた医療過誤について、県病院事業局がホームページ（ＨＰ）上で公表した医療事故状況に対象となる事例１件が未掲載だったことが、９日分かった。事例を報告する病院と、それを確認する同事業局がともに対象事例に気付かなかった。同事業局は「チェックが甘かった」と言い、未掲載の事例も載せるとしている。 同事業局などによると、未掲載の事例は県立中央病院（山形市）で昨年１０月２８日に報告があった医療過誤で、体内に置いたカテーテルが切断されていた。 病院は事例自体を「軽・中度の後遺症が残り、治療が必要」（レベル３）で過失を伴う事例として認識していたが、医療事故状況をまとめる際、この事例を見落とし、県病院事業局へ報告をしなかった。さらに、報告を受けた同事業局も事例を見逃した。 同事業局は「公表する案件について確認できなかった。チェックを強化するしかない」と述べた。 レベル３の医療過誤は半年ごとにまとめられ、ＨＰなどで公表される。０２年度下半期分１１件は４日付で同事業局県立病院課のＨＰに掲載。事例の時期や概要、患者の性別・年代が示されている。 [河北新報 2003年06月10日]（河北新報） |