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2003年06月10日(火) 00時00分

別の患者の薬液点滴 八戸市民病院朝日新聞・

看護師がミス 入院中の1歳児に

 八戸市田向の同市立市民病院(三浦一章院長)は9日、耳鼻咽喉(いんこう)科に入院していた1歳9カ月の男児に、看護師が別の患者の薬液を間違えて点滴する医療事故を起こしたと発表した。間違えた薬液はインスリンで、ミスに気づいてぶどう糖を投与し、低血糖などの症状は見られなかった。家族には謝罪したという。

 同病院によると、2日午前、看護師がナースステーションで、男児用の抗生物質と別の患者用のインスリンの薬液を用意。患者名と薬品名を確認しないまま、男児の病室にいた看護師にインスリンの薬液を渡してしまった。受け取った看護師も患者名や薬品名を確認せずに投与した。2人とも経験10年以上のベテランだという。

 投与から約30分後、インスリンを点滴する患者用の薬液が無いことに気づき、ミスが分かった。男児には約0・25ミリリットルのインスリンが投与されており、小児科医が診察して頻繁に血糖値を測定し、ぶどう糖を投与して対応した。

 0・25ミリリットルという量は、同年齢の糖尿病の男児に与える1日分の分量で、「決して少ない量ではなかった。気づくのが遅れ、投与が続いていたら、重大な結果を招いた可能性がある」という。

 同病院は翌3日、院内の医療事故対策委員会を開き、「明らかなミス」と確認。5日に三浦院長と主治医らが家族に会って謝罪し、誤投与による健康被害や後遺症の心配はないと説明した。家族にミスを公表する承諾も得て、男児は9日までに退院した。

 三浦院長は「不注意によるミスで、申し開きできるものではない。病院全体の問題として強く自省し、再発防止に努める」というコメントを発表した。

(6/10)

http://mytown.asahi.com/aomori/news02.asp?kiji=4697

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