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2003年04月17日(木) 00時00分

三島社会保険病院 輸血ミス後、患者死亡朝日新聞・

 病院側「死因とは関係ない」

  三島市谷田の三島社会保険病院(平賀聖悟院長)が、交通事故で重体の男性(58)=千葉県市川市=に、血液型と違う血液400CCを誤って輸血していたことがわかった。男性は事故から約6時間後に死亡したが、病院側は「死因は輸血ミスとは関係のない外傷性ショックだった」としている。三島署は輸血ミスで容体が悪化した可能性があるとみて、司法解剖で死因の特定を進める一方、業務上過失傷害などの疑いで関係者から事情を聴いている。

  男性は10日夕、函南町桑原の国道1号でオートバイを運転中、軽乗用車と正面衝突した。

  同病院によると、男性は同日午後6時ごろ、全身に骨折や内臓出血があり、意識が薄れた容体で運ばれてきた。同7時半から輸血する際、男性の血液型のA型と違うB型の血液約400CCを輸血していたという。しばらくして間違いに気付いて対症療法を施し、A型の血液約3600CCを輸血したが、同10時45分に男性は死亡した。

  病院側は男性の血液型を検査しA型という結果が出ていたが、関係者への連絡過程で間違って伝わったという。病院によると、マニュアルでは、検査技師が血液の検査伝票をつくり、看護師にファクスで送り、看護師はファクスで事務員に送る。これをもとに事務員が県沼津赤十字血液センターへの血液の注文伝票をつくる。

  今回は検査技師、看護師、事務員までの連絡は電話のみで、伝票の受け渡しはなく、事務員はB型の血液の注文伝票をつくっていた。医師や看護師らもB型と思い込んでいたという。

  輸血するB型の血液が男性と適合するかどうか確かめる検査をした結果、血液型が違うことが分かった。結果が出るまで40分かかるため、検査と並行して輸血していたという。


(4/17)

http://mytown.asahi.com/shizuoka/news02.asp?kiji=8765

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